意大利累计确诊新冠肺炎超 3 万例，当地医疗资源够用吗？ - 加推新闻网,寂寞沙洲冷 mp3,时尚笔记本电脑,火字笔顺

意大利累计确诊新冠肺炎超 3 万例，当地医疗资源够用吗？总的来说，医疗资源匹配不上疫情需求。同时，这背后涉及的伦理、治疗和护理的选择也值得我们的探讨。

2020年，3月17日，著名医学杂志JAMA发文《Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy》，报道了意大利疫情告急的状况。

于2020年2月20日，意大利伦巴第地区一个年轻人因患非典型肺炎而入院，随即被诊断为新冠肺炎感染者。24小时后，另外36个人相继被查出感染新冠肺炎。然而，他们并没有接触过第一个患者或任何其他患者。这就是COVID-19在意大利聚集性爆发的开始。

尽管意大利积极采取了控制措施，仍然阻挡不了疾病的传播和患病人员的增加。新冠肺炎在意大利的死亡率非常高，尤其是老人。

为什么意大利的死亡率这么高？

目前，意大利采取的对高龄患者放弃治疗的决策，引起了全世界人民的关注。

这样的决策背后究竟涉及了哪些伦理，逻辑，以及意大利目前的治疗状况究竟如何了？

2020年3月18日,国际顶级期刊NEJM发表文章《Facing Covid-19 in Italy — Ethics, Logistics, and Therapeutics on the Epidemic’s Front Line》,对意大利背部目前针新冠肺炎的治疗现状进行了详细的描述（下文为笔者对该文的编译）。

几周前，意大利北部一家大医院心血管科的中年首席医生D发烧了。他担心自己可能感染了COVID-19，但在向医院进一步求证时，遭到了拒绝。理由是，对于这种没有密切接触史的人，医院没有多余的试剂盒以供检测。最后，这位医生只能在家自我隔离，直到6天后退烧又开始上班。不幸的是，复工后的第五天，这位医生又开始发热，并很快开始咳嗽。为了不连累家人，他只好把自己关进自家的地下室。

直到3月10号，他才被医院确诊为阳性。这个时候，他所在医院的一半床位，500个床位都已经住上了COVID-19感染者。不仅如此，每天还有60到90个新增COVID-19感染者从急诊部门送过来。虽然医院尽可能多地尝试无创通气，但在病情最严重的患者(包括一些年轻患者)中，呼吸恶化的速度是惊人的，而且往往是不可预见的。

这种不确定性会加剧医生做决策时的痛苦。医生D说“我们必须决定谁能继续进一步的治疗。”。

医生D是与我交谈的3人之一。他们都在一线照顾意大利北部数千个新冠感染者。直到3月中旬，因感染新冠死亡的人数已超过1000。尽管有关伦巴第新冠肺炎大爆发的话题已经被广泛报道，他们依然要求匿名交谈。医生L所在的另一所医院则直接禁止一切媒体采访，以防引起公众恐慌。然而，正如他强调的那样，将局势的严重性人为最小化的后果是非常致命的。“市民们不会接受约束，除非你告诉他们真相”他说。

然而，事实相当残酷。尽管意大利的医疗条件高于美国，达到每1000个人就有3.2个医院床位。这些仍然不够同时治疗那么多的新冠肺炎感染者。其他手术要么被取消要么被推迟，手术室变成了临时的ICU。除了原有的病床被占满外，走廊，行政办公室等也都住满了病人，因此，有部分人没有无创通气。

如何治疗这些病人呢？对于有严重的间质性肺炎的患者，需要一直通气。虽然也尝试使用洛匹那韦-利托那韦、氯喹，以及大剂量的类固醇，治疗还是以以往经验为主。

那么，如何照顾未感染新冠肺炎的其他患者呢？虽然医院打算将新冠肺炎患者隔离开，但仍免不了交叉感染。比如，已经有至少5个因心肌梗塞来医院的病人，最后在医院感染了新冠肺炎。

如果说保护病人是困难的，那么保护包括护士、呼吸治疗师和负责在病人之间打扫房间的医护人员也是困难的。医生D的科室就有6个人被感染了。考虑到检测滞后以及部分患者没有症状，目前还无法准确判断医护人员之间的感染率。正是这些情况使感染控制变得如此困难。“医院里到处都是感染，”医生D告诉我。“虽然你戴着防护装备，尽量避免，仍然无法控制它。”

他认为，防控最大的挑战不是照顾危重的新冠感染者，而与照顾者的许多其他日常活动关系更大：触摸电脑、乘坐电梯、看门诊、吃午餐。强制隔离被感染的工作人员，即使病情轻微，似乎对控制感染至关重要。此外，劳动力短缺将不得不设法加以调节。医生S告诉我，在他的医院里，年轻的医生们站在第一线，他们报名参加额外的轮班，超出自己的专业领域。尽管如此，他还是描述了他的资深同事们跃跃欲试的态度。“你可以看到他们眼中的恐惧，”他说，“但他们想帮忙。”

不管这些医护人员有多么担心自己，最让他们难以忍受的还是看着病人死去。由于医疗资源有限，不是每个病人都能用上呼吸机。

这种定量配给的方式很令人生厌，以至于他们在描述如何做决定时犹豫不决。医生S，假设有两名呼吸衰竭患者，一名65岁，另一名85岁同时患其他疾病，而只有一个呼吸机。那么，S倾向于把呼吸机给65岁的老人插管。医生D说，他的医院也正在考虑要把有限的资源献给那些受益最大、存活机会最大的人。

但是，尽管在同一家医院里采取的方法各不相同，但我感觉年龄往往是最重要的。例如，我听过一个故事，讲的是一个80岁的老人，在患上与新冠肺炎有关的呼吸衰竭之前，他一直“身体很好”，但是最后他却因为医院无法提供机械通气，死了。尽管伦巴第州的医疗系统已经尽可能地提高了重症监护的能力，但还是没有足够的呼吸机来满足所有病人的需求。“没有办法找到例外，”医生L告诉我。“我们必须决定谁必须死，谁应该活着。”

造成资源短缺的原因之一，是许多患者在肺炎康复后需要延长插管时间——通常需要15至20天的机械通气，这是个缓慢结束的过程。在意大利北部爆发疫情的高峰期，越来越多的病人出现严重的呼吸困难，医生只能努力减少患者对呼吸机的依赖。因此，医院不得不降低年龄门槛——例如，一家医院的年龄门槛从80岁降至75岁。

尽管与我交谈的医生们不具备对这次危机负责的能力，但当被要求描述这些定量配给决定是如何做出的时，他们似乎都表现出了微妙的不安。他们往往只是沉默——或者回答只关注预防和社会需要。例如，当我继续追问医生S，呼吸机是否根据年龄来分配，他最终承认且羞于谈论这个问题。“这么说出来不太好，”他告诉我。“你只会吓到很多人。”

医生S并不孤单。该地区好几名医生因为这些决策带来的痛苦去寻求心里咨询。作为回应，意大利麻醉、镇痛、复苏部门和重症监护学院(SIAARTI)根据Marco Vergano的指导发布了相关指南。Marco Vergano是一名麻醉师，也是SIAARTI伦理部门的主席。他曾负责照顾ICU的病重病人，他说“临床合理”和“软功利主义”是委员会根据医疗资源短缺做出的重大决策。虽然指南并没有建议年龄应该是决定资源分配的唯一因素，但委员会承认最终可能需要设置ICU入院的年龄限制。

Vergano解释了这些建议的理由。他描述了患新冠肺炎的体弱者和年老者从长时间插管中存活下来有多困难。尽管承认这一点令人痛苦，但在疫情达到顶峰大约一周后，有一点变得很清楚：让那些极其不可能活下来的病人使用呼吸机，意味着许多本来可以活下来的病人因不能呼吸而不能存活。然而，即使是在最糟糕的情况下，定量配给往往在无声无息的情况下得到更好的容忍。事实上，委员会成员已经被广泛批评，被指控年龄歧视。批评人士认为，新冠肺炎的严重性被夸大了，认为它并不比流感更严重。

虽然从定义上讲，道德难题没有正确的答案。但如果其他卫生系统也面临类似的定量配给决策，那么社会反弹是否不可避免？

其实，为了创建一个反映社会优先事项的资源分配的道德框架，约翰霍普金斯大学的医师Lee Biddison曾领导马里兰州的一个小组讨论过委员会成员的决策倾向。这份文件于2019年发表，题为“太多的病人…一个在重疾期间指导全州稀缺机械通风分配的指导框架”，文件还强调了如果遇到类似1918年的大流感，届时所需的重症监护病房和机械通风能力会远远大于现有能力。其强调的伦理原则与现在意大利委员会的很类似。